电子病历系统应用现状及前景展望（二）

4 电子病历发展趋势

4.1 区域性协同

区域性协同是从单一医院内部的信息化建设向医院集成统一的信息系统与区域医疗卫生实现一体化的方向发展，这是电子病历今后的发展方向?区域协同医疗信息服 务平台的构架， 主要表现在顶层架构设计时更加重视信息标准化和系统的集成?其平台中应用的关键技术主要有面向服务的体系结构(SOA)?Web servICe 技术和远程接入网络技术?平台中对于医学信息集成标准主要采用HL7 和IHE (integrating thehealthcare enterprise) 技术?平台构架后，可基于IHE PIX 模式解决数据标识，基于HL7 CDA 模型解决数据格式转换，基于IHE XDS 模式解决数据交换共享?区域医疗一体化实现后，大小医疗机构基于网络可相互查看患者医疗信息，提供医患交流?就诊预约等服务?

4.2 与临床信息系统融合

如果电子病历只是完成文本录入就没有实际意义?目前，以构建电子病历集成框架为主流，提供一整套基于Web Service的数据服务接口， 系统交互方式实现基于HL7 和DICOM标准的系统集成接口， 建立标准化的临床数据中心，实现与PASS?LIS?PACS?心电信息?临床路径?移动医护工作站?感控?麻醉?超声?重症监护?病理?手术示教?远程 医疗等多个临床信息系统之间工作流的有效融合， 以适应一体化医护工作站的数据访问?值得提议，完成电子病历系统与各临床信息系统之间的融合，医院领导必须重视，从规划?设计?培训直到具体实施应该有主 管领导全程参与，避免走弯路?

4.3 结构化病历

我国电子病历还处在半结构化应用状态，全结构化是其发展的目标?全结构化电子病历特点之一就是智能性强，易于检索，能够阅读完整的病历信息?目前我国的结 构化数据主要以固定化表单录入为主，开放式结构化录入为辅，智能化程度不够，如每位临床医生对体征?同样疾病主诉的描述就存在很大的差异?由此，电子病历 系统迫切需要具有智能化?自动化?结构化的解决方案，不但要解决结构化模式和框架结构，还要建立结构化?知识驱动型的病历模型，实现结构化的数据录入方 式?

4.4 电子数字签名

如何完善电子病历数字签名， 是一个值得深入探讨的问题?2004 年8 月，全国人大通过的《中华人民共和国电子签名法》，为电子病历的安全提供了法律上的保障?将数字签名技术引进到电子病历中，对医疗单位?患者都将起到一定 的安全保护作用?数字签名对技术要求很高，如基于XML 电子签名?基于公钥基础设施(public key infrastructure,PKI) 的电子签名技术不断成熟?同时，电子签名又是一个复杂的过程，包括信息系统中用户身份的验证， 电子病历文书上医护人员数字签名和电子印章，以保证数据修改的不可抵赖性认证，数据的网络传输加密以及网络数据交换的有效性和合法性，确保电子病历患者信 息的保密性和存储的安全性?

4.5 电子病历应用水平等级评审

2011 年10 月24 日，我国颁布了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》以下简称《方法与标准》，其目的是为了保障以电子病历为核心的医院信息化建设工作 的顺利开展?目前，我国电子病历应用水平划分为8 个等级，每提升一个等级代表电子病历系统应用水平的一个提高与跨越?评估方法包含2 方面：一是看医疗流程中局部系统功能与应用的评估，考察每个具体项目的功能和应用情况;二是对整体系统的评价， 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性?

《方法与标准》颁布后，部分省正在逐步实施和摸索?其实，美国在2005 年也出台了一个类似《方法及标准》的8 个分级评价标准， 截止到2009 年全美医院达到7 级最高标准的只有0.3%,达到4 级(含)以上的只有13.5%?由此可见，在我国全面实现电子病历应用是一个循序渐进的过程?

5 展望

通过近几年国家对电子病历基本功能?技术标准的规范以及应用水平等级的评审， 无论是应用方医院还是研发方商家，都深刻体会到电子病历智能化?结构化对医院管理所产生的巨大作用?一方面，医护人员对电子病历的认识将上升到法律层面， 自觉形成常规意识;管理者将更加注重通过结构化电子病历实时在线监管医生的医嘱， 规范病历书写的质量和效率，让医生把更多的时间用在服务患者身上，促进医疗水平的提高?另一方面， 还会有大量的面向临床的应用系统不断产生，方便?灵活地与电子病历实现无缝连接，并逐步出台电子病历的立法，完善电子病历的应急预案，以确保电子病历的安 全性?我们坚信，随着国家卫生体制改革的不断深化，未来5 a 内，全国所有的三级医院都将建立电子病历系统，医院将逐步向数字化管理迈进，并与区域医疗实现一体化?届时，以患者为中心的新型电子病历系统的应用前景将 更加广阔?